OBJETIVO: Avaliar a direção do fluxo sangüíneo miocárdico de pacientes submetidos à revascularização transmiocárdica com laser de CO2 (RTML), através de estudos de imagem por ressonância magnética. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Dez pacientes submetidos a RTML com laser de CO2 (potência de 800 W) foram estudados através da ressonância magnética de gradiente ultra-rápido (Gradiente eco-EPI de seqüência híbrida), visando avaliar o direcionamento da perfusão miocárdica após o procedimento. Gadolínio - DTPA (0,1 mmol/kg) foi injetado "em bolus" através de veia periférica em velocidade de 5 ml/seg em repouso durante o pico de "stress" induzido por dipiridamol. Foi avaliada sua distribuição miocárdica através da obtenção de curvas de intensidade de sinal no tempo para as diversas sub-regiões do miocárdio, em modelo de 24 segmentos. RESULTADOS: Após período médio de 14,7 meses, pudemos detectar isquemia em ao menos uma das paredes ventriculares em 6 (60%) pacientes. Em 1 (10%) paciente pode-se notar que o fluxo sangüíneo miocárdico dirigia-se do subendocárdio para o subepicárdio, ao contrário dos demais. CONCLUSÃO: A ressonância magnética, usando a técnica de perfusão miocárdica de primeira passagem, permitiu observar o direcionamento do fluxo sangüíneo miocárdico. Em um dos pacientes, a presença de fluxo miocárdico invertido (do endocárdio para o epicárdio) sugeriu a patência dos canais realizados através da RTML.

OBJECTIVE: The aim of this work is to analyze the myocardial flow direction of patients submitted to transmyocardial laser revascularization (TMLR), using the first - pass magnetic resonance imaging (MRI). METHODS: Ten patients submitted to TMLR with CO2 laser (potency of 800 W) were studied with magnetic resonance imaging (MRI) of fast gradient -- eco- EPI hybrid sequence used in a 1.5 TGE CV/i scanner (Sigma CVMR - General Eletric -- Milwaukee-USA) to evaluate myocardial perfusion. Bolus of Gadolinium -- DTPA (0.1mmol/Kg) was injected by a peripherical intra-venous line at 5 ml/sec at rest and during peak stress of dypiridamole. The distribution of the contrast through the myocardial regions was analyzed. RESULTS: After a mean follow-up of 14.7 months, 6 (60%) patients showed significant myocardial ischemia at least in one of the left ventricular walls. The blood flow was inverted, from subendocardium to subepicardium, just in 1 (10%) patient. CONCLUSIONS: First-pass MRI is an efficient method to show the direction of the myocardial blood flow. In one of the studied patients, the inverted myocardial blood flow (from the endocardium to the epicardium), suggested the patency of the channels created by TMLR.

CASUÍSTICA E METODOS: Entre janeiro de 1983 e maio de 1999, 12.405 pacientes com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM) foram atendidos no InCor. Destes, 127 (1,02%) apresentaram rotura de parede livre do ventrículo esquerdo como complicação do IAM. A rotura miocárdica aguda ocorreu em 98 (77,1%) pacientes e a subaguda em 29 (22,9%). RESULTADOS: Foram operados 5 pacientes na forma aguda, com 80% de mortalidade e 19 na forma subaguda, com 15,8% de mortalidade. A sobrevida pós-operatória abrangendo os dois grupos foi de 70,8%. CONCLUSÃO: Concluímos que a rotura de parede livre do ventrículo esquerdo é uma grave complicação do IAM, necessitando de atuação imediata. Nas formas agudas, observa-se rápida deterioração hemodinâmica do paciente, muitas vezes sem tempo hábil para tentativa de correção cirúrgica. As formas subagudas podem ser detectadas e monitorizadas através de exames ecocardiográficos seriados após o IAM. Nestes casos a intervenção cirúrgica precoce, muitas vezes sem a necessidade de instalação de circulação extracorpórea, tem contribuído para a sobrevida da maioria dos pacientes.

MATERIAL AND METHODS: Between January 1983 and May 1999, 12.405 patients were treated by the surgical team of the Heart Institute (InCor) with the diagnosis of acute myocardial infarction (AMI). From these patients, 127 (1.02%) had left ventricular free wall rupture as an ischemic complication of the myocardial infarction. The cardiac rupture was acute in 98 patients (77.1%) and sub-acute in 29 (22.9%). RESULTS: Twenty-four patients were operated on, 5 on acute rupture with 80% of hospital mortality and 19 on sub-acute rupture with 15.8% of hospital mortality. The post-operative overall survival including both groups was 70.8%. CONCLUSION: The conclusion was drawn that left ventricular free wall rupture is a severe complication of acute myocardial infarction that needs an immediate action. In acute ruptures, most patients develop hemodynamic deterioration without enough time to try to proceed any surgical correction. The sub-acute cases can be detected and monitored through periodic ecocardiographic exams after the AMI. In these cases the early surgical intervention, many times without using extra-corporeal circulation, has been increasing the chances of survival of the majority of these patients.

Paciente de 39 anos, portador de hipertensão arterial não controlada, submetido a cirurgia para tratamento de dissecção aguda de aorta tipo I. Devido ao grande envolvimento do óstio coronário direito pela dissecção aórtica, optou-se pela ressecção da porção comprometida do vaso, com interposição de tubo não valvulado de Dacron na aorta ascendente, suspensão da valva aórtica e ligadura do óstio da artéria coronária direita. Como não havia presença de aterosclerose no ramo interventricular anterior e na artéria coronária direita, decidimos realizar um enxerto venoso entre as artérias. O enxerto intercoronário apresentou bom funcionamento e todo o território dependente da coronária direita manteve boa contratilidade. O paciente recebeu alta hospitalar em boas condições clínicas, com função rniocárdica preservada.

A thirty nine-year-old patient presenting arterial hypertension was operated upon for type I acute aortic dissection. Due to important alterations in the ascendent aorta with involvement of the right coronary ostium, the surgical procedure included resection of the segment of aorta containing the intimal tear and replacement with a Dacron prosthesis, suspension of the aortic valve and ligadure of the right coronary ostium. Technical difficulties brought the necessity of a different approach for the myocardium revascularization. Instead of the traditional described procedures, an intercoronary venous graft was put between the anterior interventricular artery (branch of the left coronary artery) and the right coronary artery. The intercoronary graft presented a good flow since the begining, keeping a good myocardial contratility. Patient left the hospital in a good clinical condition, with preserved myocardial function. Intercoronary graft should be an efficient alternative for revascularization of a corohary artery involved by aortic dissections.

Foram estudados 9162 pacientes atendidos no INCOR, com o diagnóstico de IAM, de janeiro de 1983 a dezembro de 1993. Destes, 1,05% apresentaram rotura cardíaca de origem isquêmica como complicação do infarto miocárdico. A faixa etária média foi de 69,5 anos, predominando os pacientes de raça branca (93,75%) e do sexo feminino (55,3%). Os dados estudados incluíram história clínica, exames laboratoriais subsidiários, drogas utilizadas e achados cirúrgicos ou de necropsia. As roturas cardíacas foram classificadas, de acordo com a literatura, em agudas e sub-agudas. Observamos 72 casos de rotura miocárdica aguda com taxa de mortalidade de 98,6% e 24 casos de rotura sub-aguda com 41,6% de óbitos. Foram operados 4 pacientes na forma aguda e 15 na forma sub-aguda, resultando em 78,9% de sobrevida pósoperatória. Dos pacientes que receberam terapia trombolítica com sucesso 76,4% faleceram, enquanto que, dos pacientes tratados convencionalmente, esse número chegou a 86,1 %. Quando a terapia trombolítica foi administrada até 1 hora após o IAM, a mortalidade foi de 33,3%, dentre 3 e 6 horas foi de 60% e após 6 horas foi de 100%. A rotura ocorreu após 5 dias do IAM somente em 5,9% dos pacientes que receberam trombolíticos, enquanto que nos pacientes submetidos à terapêutica convencional esse índice elevou-se para 40,5%. Concluímos pela gravidade e necessidade de atuação imediata nos pacientes com rotura cardíaca, mesmo nos casos sub-agudos, quando 30% dos pacientes com suspeita ecocardiográfica de expansão em área isquêmica transmural falecem. Nas roturas agudas, a situação é dramática e a sobrevida está associada a fatores logísticos. Em condições sub-agudas, entretanto, pode-se dispor de técnicas que dispensam suturas e circulação extracorpórea, constituindo um importante recurso para o tratamento dessa grave complicação do IAM.

PURPOSE: Analise the incidence of cardiac rupture within the patients received in our hospital with the diagnosis of AMI in a period of 10 years and try to identify cases when the cardiac rupture can be submitted to a successful approach. METHODS: 9162 patients were received by INCOR with the diagnosis of AMI in the period from January 1983 to december 1993. From these patients 1.05% had cardiac rupture as an ischaemic complication of the myocardium infarction. The average of age was 69.5 years and showing a predominance of white people (93.75%) and female sex (55.3%). Data from patients include clinical history, complementary investigations, drugs used in the treatment and surgical or anatomopathological findings. The cardiac ruptures were classified as acute and sub-acute, according to literature. RESULTS: We found 72 cases of acute myocardial rupture with a mortality rate of 98.6% and 24 cases of sub-acute myocardial rupture with 41.6% of deaths. Four patients were operated on acute rupture and 15 patients were operated on subacute rupture. The post surgery survival was 78.9%. The patients who had a successful thrombolitic therapy, 76.4% died while the others who received routine therapy, 86.1 % passed away. Once the thrombolitic therapy was given until an hour the mortality was 33.3%; from 3 to 6 hours it was 60% and after 6 hours it was 100%. When it turns to the lenght of time of the onset of the cardiac rupture after I AM treatment, it happend after 5 days just in 5.9% of the patients who received trombolitic agents but in 40.5% of the patients with the routine therapy. CONCLUSIONS: We recognized the importance and the necessity of a immediate action for the patient with cardiac rupture even in sub-acute cases when 30% of the patients with an echographic probability of having a progression of the transmural ischaemic area die. In acute ruptures the situation is dramatic and survical depends on logistic factors. In sub-acute conditions however, new sutureless techniques without using extra-corporeal circulation are now available and they will have a huge importance in the treatment of this extremely serious complication of AMI.